RECOGIDA DE DATOS PACIENTE DIABÉTICO (PREGUNTAR POR CONTROLES DE LOS ÚLTIMOS 7-10 DÍAS)

Nombre del paciente

Última hemoglobina glicosilada:

Fecha	Antes desayuno	+2 horas	Antes comida	+ 2 horas	Antes cena	+2 horas	Madrugada	Controles extra

Pauta de Insulina:

* Levemir:

-         Hora de administración:

-         Dosis:

* Lantus:

-         Hora de administración:

-          Dosis

	Desayuno	Comida	Cena
< 100
100-200
200-300
>300

Peso:                                                                                                           Factor sensibilidad a insulina: 1800/DTU-------------

Dosis total de insulina (DTU):                                                                   Cociente insulina/hidratos de carbono: 500/DTU----