Autorización a la administración del glucagón

Niños/as con diabetes en la Escuela Autorización .........................................................................., con DNI ......................................., padre/madre y/o tutor legal del alumno/a.................................................................., que padece diabetes mellitus tipo I, autorizo a las personas indicadas en la hoja adjunta, las cuales han obtenido los conocimientos suficientes, es decir, que han adquirido el grado de conocimiento y de formación adecuados para poder realizar los controles de glucemia y la inyecta de INSULINA, según la pauta que se acompaña en el informe médico correspondiente, y así poder atender las necesidades básicas del niño/a y facilitar el acceso a la escolarización de este alumno/a. En el caso de que se produzca alguna anomalía o aparezca alguna complicación relacionada con los controles y la inyección antes citada, libero de toda responsabilidad a las personas que realicen este control de glucemia y que administren la inyección de insulina. También autorizo a cualquier persona para que, en caso de necesidad, es decir, si el niño/a pierde la conciencia debido a una hipoglucemia grave, pueda inyectar el GLUCAGON cualquier persona del centro docente, liberando de cualquier responsabilidad que se pueda derivar de esta inyecta. Así mismo, me pongo a disposición del centro docente en todo lo que sea necesario en relación a las actuaciones autorizadas y, por eso, asumo la obligación y me comprometo a proporcionar a la dirección del centro un contacto telefónico permanente para comunicaciones urgentes y para aclarar cualquier duda y/o tomar las decisiones oportunas respecto a estas situaciones, exonerando de cualquier responsabilidad al personal del centro docente por el incumplimiento de mis obligaciones o por mi falta de colaboración. .........................................., ........ de .............................. de 20..... Firma del padre/madre y/o tutor legal Adjuntar informe médico con la pauta de insulina y cualquier otra documentación pertinente. CENTRO EDUCATIVO: ............................................................................................... DIRECTOR /A: ............................................................................................................ Pág. 1/2 (hoja adjunta) Autorización .........................................................................., con DNI ......................................., padre/madre y/o tutor legal del alumno/a ................................................................., autorizo a las siguientes persones a realizar los controles de glucemia y la inyecta de INSULINA: 1.- .......................................................................................... 2.- .......................................................................................... 3.- .......................................................................................... 4.- .......................................................................................... 5.- .......................................................................................... .........................................................., ........... de .......................... de 20...... Firma del padre/madre y/o tutor legal Pág. 2/2